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Gestão Pública
São mais de 6 mil diferentes tipos de doenças raras descritas. Somadas, atingem ao menos 13 milhões de brasileiros. Principais desafios são levar conhecimento aos médicos sobre cada uma e promover acesso dos pacientes ao teste genético, diagnóstico precoce e tratamento de alto custo.
Isoladamente, são raras. Juntas, os números do Ministério da Saúde mostram que há entre 6 a 8 mil doenças raras descritas, que atingem ao menos 13 milhões de brasileiros. Cerca de oito entre dez casos decorrem de fatores genéticos. As demais causas são, principalmente, ambientais, infecciosas e imunológicas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) alerta que o fato de cada doença rara afetar um pequeno número de pessoas (menos de 65 indivíduos a cada 100 mil habitantes) não a torna irrelevante ou menos importante do que doenças que afetam milhões.
Uniformização do teste do pezinho, acesso aos testes genéticos, diagnóstico precoce e tratamento, com visão multidisciplinar, são medidas capazes de reduzir o impacto na rotina do paciente e propiciar melhor qualidade de vida. “É fundamental resolver gargalos como a existência de poucos serviços de doenças raras no País. Muitos não têm laboratório, tendo que terceirizar exames”, explica a médica geneticista Têmis Maria Félix, presidente da Sociedade Brasileira de Genética Médica e Genômica (SBGM).
O teste do pezinho, uma coleta de amostra de sangue do calcanhar do bebê, que funciona como triagem para diagnóstico de fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme, fibrose cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita, não está acessível a todos no momento certo. “A indicação é que o exame seja feito entre o terceiro e o quinto dia de vida, mas isso não ocorre em todos os munícipios do País”, alerta Têmis Maria.
O Ministério da Saúde informa que 80% das crianças nascidas no Brasil realizam o teste do pezinho no Sistema Único de Saúde (SUS), porém, menos da metade (45,5%) fez o teste na faixa etária ideal em 2019. Nos demais casos, 18% realizam entre o sexto e o oitavo dia; 11,8% entre o nono e o décimo quinto dia. Há situações em que o procedimento acontece entre o décimo quinto e o trigésimo dia de vida e, até mesmo, após 30 dias. “É necessário haver um programa nacional mais efetivo. Um atraso no diagnóstico de hipotireodismo, por exemplo, pode ter um forte impacto no desenvolvimento intelectual da criança”, alerta Têmis Maria.
Por sua miscigenação, o Brasil apresenta um padrão de ancestralidade capaz de gerar um robusto e inédito mapa do perfil genético da população. “Mais de 5 milhões de indígenas viviam aqui quando houve a colonização portuguesa. Depois vieram outros povos europeus, africanos, do leste da Ásia e da própria América. É uma riqueza em informação genômica. Com esses casos sequenciados podemos identificar a frequência das variantes genéticas da população brasileira, além de sua relação com ativação ou proteção de doenças comuns e raras”, explica a médica geneticista.
Com este propósito, a cientista Lygia Pereira, professora titular do Departamento de Genética e Biologia Evolutiva da Universidade de São Paulo (USP), lidera o projeto DNA do Brasil, que está mapeando o genoma de 15 mil pessoas de 35 a 74 anos de idade. É o maior levantamento do tipo já realizado no País.
O projeto nasceu da observação da indisponibilidade do diagnóstico genético no SUS e da qualidade das especificidades das informações que hoje são geradas. “Não conhecemos todas as variantes genéticas da nossa população. Mesmo podendo pagar por um diagnóstico, a interpretação é feita com base em bancos de dados internacionais”, observa Lygia.
Outra iniciativa destacada pela cientista é o Programa Genomas Brasil, do Ministério da Saúde, que consiste na criação de um banco de dados nacional com 100 mil genomas completos de brasileiros. O projeto sequenciará genes de portadores de doenças raras, cardíacas, câncer e infectocontagiosas, como o covid-19. A escolha das doenças, segundo o Ministério da Saúde, levou em conta a quantidade de casos no País e o alto custo que geram ao SUS.
Lygia avalia o projeto como um importante esforço para inclusão do diagnóstico genético do SUS e destaca o fato de uma das frentes estar voltada para o sequenciamento de genes de portadores de doenças raras. Na saúde suplementar, atualmente há exames com cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde.
A inclusão dos exames genéticos depende de critérios clínicos feitos na avaliação com o médico geneticista. “O custo dos testes é mais elevado quando comparamos com um hemograma de frequência e houve, recentemente, uma queda no preço, aumentando o acesso”, ressalta Michele Migliavacca, geneticista especializada em doenças raras da GeneOne, laboratório de genômica da Dasa, maior empresa de medicina diagnóstica da América Latina. O custo médio do sequenciamento completo do genoma no Brasil é de R$ 6 mil, metade do valor praticado há cinco anos.
A manicure Ellen Queiroz, de 30 anos, teve um pré-natal tranquilo e uma gestação sem intercorrência. Aos quatro meses de vida, sua filha, Julia, começou a apresentar dificuldade para fazer movimentos simples, como levantar o ombro. “O primeiro médico diagnosticou ‘preguiça’ em minha filha, dizendo que cada criança tem seu tempo”, conta Ellen.
Os sinais se intensificaram: Julia não conseguia se manter em pé. Ellen a levou em outro pediatra e, em abril de 2020, foi diagnosticada com atrofia muscular espinhal [AME] tipo 1, doença genética causada por alteração no gene do SMN1. Em agosto, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o medicamento Zolgensma para tratar a AME tipo 1. Este tratamento custa R$ 12 milhões e é hoje o mais caro do mundo.
“A indústria farmacêutica investe tempo e bilhões de dólares para essas terapias se tornarem realidade. No caso das doenças raras, há uma diferença grande entre o investimento que foi feito e o número de pacientes que serão beneficiados pela terapia. Nesse sentido, é importante a atuação do Estado, ajudando a viabilizar o acesso mais amplo”, avalia Lygia Pereira.
Na AME do tipo 1 o início dos sintomas, assim como ocorreu com a Julia, surge antes dos seis meses. “Eles não chegam a sentar de forma independente e, na ausência de um suporte ventilatório adequado, podem morrer antes dos dois anos”, explica Fernanda Rocco, médica fisiatra, responsável pela Clínica de Doenças Neuromusculares da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD). Para evitar um desfecho assim, Ellen iniciou em agosto de 2020 uma campanha na internet e, paralelamente, está buscando também obter o medicamento pela via da judicialização.
Fernanda Rocco explica que o tratamento atual da AME consiste em combinação de medicamentos com as terapias de suporte como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia. De acordo com Michele Migliavacca é necessário discutir a possibilidade de incluir a AME no teste do pezinho. “Apesar de ser rara, a AME tem uma incidência alta de portadores sem sintomas e com gene alterado (1 para cada 50 pessoas). Diagnosticar precocemente muda por completo a qualidade de vida desses pacientes”, pontua. O diagnóstico precoce possibilita que o paciente inicie prontamente o tratamento de suporte com fisioterapia, além de assistência nutricional e respiratória. Esta confirmação ocorre por um teste genético, não disponível no SUS, que identifica a ausência do gene da sobrevida do neurônio motor (SMN1). Em 2019, o SUS incorporou o medicamento Spinraza, que tem o potencial de evitar que o paciente necessite de ventilação mecânica para respirar.
Dentre as muitas doenças raras que podem acometer com maior frequência na infância, uma das mais debilitantes pode ser identificada por ultrassom no pré-natal, em torno da décima quarta semana de gestação. É a osteogênese imperfeita [OI] causada por falhas na síntese do colágeno tipo 1, leva a deformidades ósseas, fraturas e crescimento anormal.
Os casos mais leves, como o tipo 1, podem passar desapercebidos. Nos mais graves como 2 e 3, fraturas ou deformidades ocorrem de forma frequente e inevitável. “Torna-se uma gestação de risco, que deve ser acompanhada como tal. O parto, geralmente cesárea, deve ser programado com equipe adequada e suporte de UTI [Unidade de Terapia Intensiva] Neonatal. Infelizmente, na osteogênese grave, mesmo com todos os cuidados, alguns neonatos já nascem mortos, em razão de complicações pulmonares e hemorragias intracranianas”, contextualiza o ortopedista pediátrico da AACD, Rafael Yoshida.
O suporte multidisciplinar inclui pediatra, endocrinologista, ortopedista infantil, fisiatra, otorrinolaringologista, geneticista, dentista e atuação em conjunto com fisioterapia, hidroterapia, terapia ocupacional e psicologia. “Além disso, medicações como bifosfonatos e cirurgias ortopédicas corretivas podem ser realizadas, uma vez que estão disponíveis pelo SUS”, diz Yoshida.
Segundo o especialista, muitos pacientes demoram a chegar aos serviços especializados no tratamento da OI. Esse atraso faz com que as deformidades esqueléticas e outras alterações como dentinogenese imperfeita e transtornos de audição, sejam mais difíceis de tratar. “Além disso, o número de serviços especializados ainda é pequeno, gerando maior espera no tratamento”, acrescenta Yoshida.
Há doenças raras que são mais prevalentes em adultos. Um exemplo é a esclerose múltipla [EM], doença neurológica, crônica, progressiva e autoimune. Dentre os sintomas mais comuns estão perda da visão, dor, fadiga e comprometimento da coordenação motora. A agressividade é variável, sendo que alguns indivíduos podem não apresentar qualquer sintoma ao longo da vida, enquanto outros têm graves sintomas crônicos persistentes. O tratamento consiste em medicamentos e fisioterapia para amenizar os sintomas retardando a progressão.
Sheila Sousa Lins, coordenadora administrativa de 42 anos, foi diagnosticada, em 2019, com esclerose múltipla recorrente remitente, na qual os pacientes podem apresentar manifestações neurológicas como surtos súbitos que, se não tratados, têm chance de voltar a acontecer. “Eu devo ter ignorado uns dez anos de sintomas como constipação, cãibras constantes, sintomas de depressão e confusões mentais até o dia que uma ressonância magnética mostrou alteração no meu cérebro”, conta Sheila.
Um ano depois, Sheila explica que perdeu os movimentos dos braços e pernas. “Fiz muita fisioterapia, acupuntura, e tomei hiperdoses de vitamina D. Como limitação, a minha perna esquerda toma algumas decisões sem que eu tenha consciência, como ao descer ou subir uma escada, minha perna endurece e sofro alguns tombos”, explica Sheila, que também faz uso de medicações específicas, fisioterapia, fonoaudiologia, dentre outros tratamentos.
